《心血管病藥品臨床綜合評價技術指南（2022年版 試行）》專家解讀

林陽 北京安貞醫(yī)院藥事部主任、主任藥師

藥品臨床綜合評價是保障藥品回歸臨床價值，建立完善心血管病藥品供應保障制度的重要工具。國家衛(wèi)生健康委藥物政策與基本藥物制度司委托國家藥物和衛(wèi)生技術綜合評估中心，聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委藥具管理中心、國家心血管病中心、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院共同制定的《心血管病藥品臨床綜合評價技術指南（2022年版 試行）》，旨在逐步完善藥品臨床綜合評價工作頂層設計和管理體系的同時，推動我國心血管病藥品臨床綜合評價技術的標準化、規(guī)范化、科學化、同質化，對進一步完善藥品臨床綜合評價技術體系，不斷滿足人民群眾的健康需求，推動藥學服務高質量發(fā)展，助力健康中國建設具有重要意義。

一、開展藥品臨床綜合評價工作是保障心血管病合理用藥的必然要求

伴隨人口老齡化和健康危險因素的不斷上升，心血管病已成為嚴重危害我國人民健康的重大疾病，心血管病防治行動已作為健康中國15大行動之一。《中國心血管健康與疾病報告2021概要》顯示，心血管病已經成為我國居民的第一位死亡原因，中國人群每5例死亡中就有2例死于心血管病。推算我國當前有3.3億心血管病患者，其中腦卒中1300萬，冠心病1139萬，心力衰竭890萬，肺源性心臟病500萬，心房顫動487萬，風濕性心臟病250萬，先天性心臟病200萬，下肢動脈疾病4530萬，高血壓2.45億，對社會和家庭帶來嚴重的疾病負擔。在心血管病患者的治療和綜合管理中，藥物治療貫穿始終，合理的藥物治療對改善患者預后、緩解疾病癥狀具有非常重要的作用。心血管病用藥特點十分明顯：一是心血管病藥品類別眾多，在《國家基本藥物目錄（2018年版）》中，心血管系統(tǒng)用藥單列一章，包括6大常用類別，在臨床應用中具體類別、品種則更多。臨床治療中，如何個體化選擇藥物，保證合理用藥，并根據(jù)患者的病程進展進行適時調整，如何在真實世界中對藥品進行臨床綜合評價，都對醫(yī)生和藥師都提出更高的要求。二是心血管病藥品更新快，近年來陸續(xù)有眾多新機制、新品種的心血管病藥品問世，在不同疾病領域發(fā)揮作用。如何選擇更具有臨床價值的藥品來滿足未滿足的健康需求，如何科學合理地對相關目錄進行動態(tài)調整，保障藥品的安全有效，經濟適宜，對各層次的管理者提出更大的挑戰(zhàn)。

二、開展藥品臨床綜合評價工作是提高心血管病藥事服務質量的必然選擇

心血管病患者用藥品種多、療程長，需要長期進行用藥管理和綜合評估，既包括對患者提供正確的臨床診治、專業(yè)的藥學指導，更包括對心血管病藥品開展臨床綜合評價，為臨床選擇藥品與相關政策制定提供優(yōu)質化的藥學建議。這些均對心血管病藥事服務能力建設提出了更高要求。2021年國家衛(wèi)生健康委出臺《長期處方管理規(guī)范（試行）》，探索慢性病長期處方管理。明確提出地方衛(wèi)生健康行政部門應當根據(jù)各地經濟發(fā)展水平和醫(yī)療保障水平實際情況，充分考慮藥物臨床應用成本效益比，制定長期處方適用疾病病種及長期處方用藥藥品目錄，以保證用藥目錄更加具有及時性、靈活性，以滿足實際需求。在現(xiàn)實選擇中只有基于最佳證據(jù)來客觀評價心血管病藥品臨床價值，才能保障各利益相關方在面對有關決策時做出正確選擇，提高藥事服務質量。

三、開展心血管病藥品臨床綜合評價工作要遵循指南的基本要求

本技術指南緊密圍繞《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版 試行）》中組織管理及實施流程要求，重點聚焦我國心血管病藥品臨床使用和技術評價存在的實際問題，同時參考借鑒國際心血管病藥品評價的有益做法和經驗，經廣泛征求意見、反復修改，最終形成本指南?；谂R床價值的藥品技術評估，重點圍繞安全性、有效性、經濟性、創(chuàng)新性、適宜性、可及性6個維度進行定性及定量數(shù)據(jù)/證據(jù)整合分析。其中，安全性和有效性是評價的核心維度，除特殊情況，建議所有心血管病藥品臨床綜合評價均應開展藥品臨床使用的安全性和有效性評價。針對每一個評價維度，本技術指南均明確了定義、指標選擇及測量方式。需要注意的是，根據(jù)心血管病的整體特點，為客觀評價心血管病藥品對患者預后的影響，本技術指南建議盡可能采用國內外指導原則、診療規(guī)范及指南建議的終點指標作為有效性指標，常采用的終點指標包括死亡率（例如全因死亡率、心血管死亡率等）、心血管事件發(fā)生率（心肌梗死發(fā)生率、卒中發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率、血運重建發(fā)生率等）等。

為保證對照藥品的設置合理，建議盡可能采用相同適應證或藥理機制的標準治療方案推薦的藥品作為對照藥品，同時建議評價單位組織相關領域專家進行論證，盡量反映臨床真實的用藥狀態(tài)和用藥需求。關于評價維度及指標選擇，應以臨床用藥需求為導向，明確評價重點，可根據(jù)評價主要目的、評價設計、評價可行性、疾病特點、資源情況等選擇全部或部分維度對待評藥品進行臨床綜合評價。關于研究方法，建議采用定性與定量結合的方法，收集相關證據(jù)進行分析。進行安全性、有效性和經濟性評價時，建議首先采取系統(tǒng)文獻綜述法進行證據(jù)分析，若未滿足評價的需求，建議增加臨床研究等實證證據(jù)的收集。進行臨床研究等證據(jù)收集時，建議首選基于醫(yī)院數(shù)據(jù)的真實世界數(shù)據(jù)研究，尤其是回顧性研究等真實世界研究設計。若歷史數(shù)據(jù)未能滿足需求，可開展前瞻的觀察性或干預性研究（如臨床試驗研究）。最后，基于多準則決策分析進行藥品綜合價值判斷。本技術指南提供了藥品多維度價值判斷操作的參考流程，并參考《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版 試行）》形成了A、B、C、D四類不同強度的推薦意見。

下一步，在國家衛(wèi)生健康委藥政司的統(tǒng)一指導下，承擔國家及省級藥品臨床綜合評價任務的醫(yī)療衛(wèi)生機構，應當搭建本機構藥品臨床綜合評價工作團隊，結合基礎積累、技術特長和臨床用藥需求，開展心血管病用藥的持續(xù)性綜合評價，制定評價結果應用轉化可行路徑，積極配合和參與國家及區(qū)域層面結果轉化。共同推動藥品臨床綜合評價工作規(guī)范發(fā)展。